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食品卫生许可证
公共场所卫生许可证
生活饮用水卫生许可证
 
受理机构选择： 经济性质：
申请类别：
***"申请单位" "单位地址(注册)"应按照工商预留或核准的名称、地址填写***
申请单位:
单位地址：(注册)
***如"单位地址(生产)"与"单位地址(注册)"不一致请填写单位地址(生产)项***
单位地址：(生产)
许可证类型： 法定代表人姓名
主管部门： 单位电话：
邮政编码： E-mail:
职工人数：  使用面积： 平方米
应体检人数： 实体检人数：
固定资产： 万元 选择货币种类：
竣工验收证书号：
联系人： 联系电话：
申报许可项目： 复验换发：请按原卫生许可证上的许可项目进行选择或选择其它后填写
市政供水 　 二次供水
自备水源供水 供水设施卫生维护
管道分质直饮水 其它
卫生设施：
　

主管部门的意见：
　

主管部门签署日期： 年 月 日
   
 
 
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